La Patologia da reflusso e l'Otorinolaringoiatria

La Patologia da reflusso e l'Otorinolaringoiatria
scritto da Angelo Formenti, Stefano Brambilla
Centro integrato di videoendostroboscopia delle vie aerodigestive superiori "E. De Amicis"
U.O. di Otorinolaringoiatria. Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico. Milano

Quando l'Editore Bietti pubblicò nel 1930 la prima traduzione italiana di un bel romanzo di R.L. Stevenson dal titolo "Il riflusso", il concetto anatomo-fisiologico di "reflusso gastroesofageo" era già noto, ma non riscuoteva il successo di libri come "L'isola del tesoro", "Dr. Jackill e Mr. Hyde" o, appunto, "Il riflusso". Oggi Stevenson non è più un best-seller e se entrate in una libreria difficilmente troverete esposti i suoi romanzi, spesso esauriti ormai da decenni: viceversa il Reflusso, quello di cui ci occuperemo oggi, da soggetto oscuro e velato di dubbi, è diventato sempre più popolare, direi quasi per certi versi "di moda".
Ma, nonostante ciò, mantiene un alone di mistero, dal momento che negli ultimi anni si è sempre più affermata l'evidenza che i pazienti portatori del reflusso gastroesofageo "classico", con sintomi quindi esclusivamente gastroenterologici, probabilmente non costituiscono affatto la maggioranza dei pazienti reflussori, che invece, sulla base della loro sintomatologia, si rivolgono abitualmente non ai gastroenterologi ma ad altri specialisti, come otorinolaringoiatri, foniatri, broncopneumologi, cardiologi, allergologi e così via.
Accanto al "reflusso gastro-esofageo tipico" (GERD o NERD) i gastroenterologi si sono visti dunque costretti a varare una nuova classe nosologica,alla quale hanno assegnato il nome di "reflusso atipico", proprio perché priva della sintomatologia per loro abituale e la cui reale incidenza non è stata ancora valutata compiutamente. In altre parole mi sembra che la patologia da reflusso atipica possa ritenersi molto simile ad un iceberg, la cui parte immersa è tuttora in grande misura sconosciuta o mal conosciuta, ma certamente con dimensioni di gran lunga superiori alla parte emersa, che possiede poi una propria caratteristica intrinseca: quella cioè di avere una sintomatologia di aspetto e caratteristiche molto mutevoli, in grado di evocare patologie di altri organi e apparati.
Proteica, multiforme, mutevole, la patologia da reflusso atipica gioca così un ruolo non secondario nella definizione della qualità della vita dei pazienti che ne sono affetti. Negli ultimi anni, tutte queste considerazioni hanno sempre più focalizzato l'attenzione di numerosi specialisti su questa che, di fatto, è divenuta, pur essendo sempre esistita, una "patologia emergente" a carattere multidisciplinare.
Ma veniamo a quanto interessa più propriamente l'otorinolaringoiatra. Se guardiamo alla casistica del nostro Centro di videoendoscopia elettronica delle vie aerodigestive superiori, vediamo come dal 1995 ad oggi abbiamo trattato oltre 12000 pazienti, di età compresa tra i 2 mesi e i 98 anni, senza prevalenza di sesso. Di questi, il 32,1% presentava un quadro endoscopico compatibile con una patologia da reflusso e tra questi pazienti solo il 39.2% mostrava anche sintomi gastroenterologici, mentre il restante 60,8% denunciava solo sintomi "otorinolaringoiatrici". I numeri che abbiamo appena riportato dimostrano allora un dato di importanza assoluta: la patologia predominante nei nostri pazienti (circa un terzo) risulta proprio essere la patologia da reflusso. Non solo: le storie cliniche di questi pazienti, i loro sintomi, i loro quadri videoendoscopici dimostrano con ricchezza di argomenti che troppo spesso la diagnosi di patologia da reflusso atipica viene posta con colpevole ritardo, dopo mesi o anni di terapie inutili o addirittura dannose, certamente sbagliate.
E sono proprio questi pazienti che presentano il più ampio ventaglio sintomatologico a motivo del fatto che la patologia da reflusso atipica può interessare qualsiasi porzione delle vie aerodigestive superiori. Elenchiamo qui i principali sintomi otorinolaringaoiatrici presentati da pazienti con patologia da reflusso venuti alla nostra osservazione:

Raucedine
Raclage
Disfonia
Astenofonia
Bolo ipofaringeo
Faringodinia
Odinofagia
Disfagia
Scialorrea
Tosse stizzosa
Dispnea
Emoftoe

Tutto ciò spiega altresì come tali pazienti ci fossero stati inviati per la conferma di una diagnosi oppure per un dubbio diagnostico o addirittura per una "assenza" di diagnosi, dal momento che, nonostante diverse e spesso contrastanti terapie, non si era ottenuto alcun miglioramento dal punto di vista sintomatologico. Ma sono ancora i sintomi che spiegano le terapie molteplici, seguite per periodi di tempo più o meno prolungati, talora passando da una all'altra, ma sempre con scarsi risultati.
Principali terapie seguite dai nostri pazienti prima dello studio videoendoscopico: antiflogistici (corticosteroidei e FANS) antistaminici antibiotici sedativi della tosse mucolitici broncodilatatori ansiolitici ipnoinduttori
Eppure una raccolta più attenta dell'anamnesi, uno studio più sensibilizzato della storia clinica di questi pazienti ci hanno immediatamente aperto degli spiragli diagnostici dimostratisi poi in linea con la diagnosi finale di patologia da reflusso atipica. In questa dimensione un contributo fondamentale viene offerto dalla videoendoscopia elettronica delle VADS. L'esperienza maturata in questi anni ci porta ad affermare che esiste un quadro endoscopico assolutamente patognomonico per la patologia da reflusso, che può essere così riassunto:
1) flogosi diffusa, anche se spesso irregolare, del vestibolo laringeo e del piano glottico, con prevalenza a carico delle strutture posteriori, in gergo da noi definita "a baffo" (aritenoidi, processi vocali, porzione posteriore delle false corde. Talora in queste sedi sono addirittura presenti ulcerazioni ricoperte da un tappeto di fibrina o veri e propri granulomi di Jackson). In alcuni casi la flogosi interessa anche il cono ipoglottico e/o la regione retrocricoidea (evidenziata con la manovra "del trombettiere"). Infine, in certi pazienti, è addirittura dimostrabile una prevalenza di lato dei segni endoscopici, consensuale al decubito prevalente su di un fianco preferito durante il sonno.
2) Altrettanto diffusa succulenza della mucosa, che può talora presentare ectasie capillari diffuse a livello intra e sottomucoso.
3) Aspetto "macerato" della regione interaritenoidea.
4) Assenza di ristagno nei seni piriformi.
5) Assenza di deficit macroscopici della motilità laringea .(tuttavia è frequente il riscontro di quadri di insufficienza glottica fonatoria parcellare, prevalentemente posteriore). Questi reperti endoscopici, associati a qualsiasi elemento anamnestico appropriato o "sospetto", ci consente di porre una diagnosi di patologia da reflusso atipica, meritevole di un adeguato trattamento farmacologico, come ormai numerose "consensus Conference" hanno proposto (PPI Test). La terapia di scelta è oggi rappresentata dalla classe farmacologia degli inibitori della pompa protonica, ma la sua efficacia è fortemente condizionata dalla sua durata e, soprattutto, dall'osservanza di alcune regole igieniche e dietetiche che qui vengono sintetizzate.

Regole igieniche
Sollevare il capoletto di almeno 15-20 cm

Abolire o ridurre ai casi di provata necessità l'assunzione di farmaci che inducono una depressione del LES (teofillinici, nicotina, caffeina, calcioantagonisti, progesterone, anticolinergici, benzodiazepine, nitrati, dopamina) Uguale comportamento per i farmaci che possono provocare iperacidità e/o flogosi esofagea (FANS, tetracicline, sali di ferro, sali di potassio)

Eliminare il fumo di sigaretta poiché determina una depressione del LES e riduce la salivazione (la saliva è protettiva in quanto contiene bicarbonato di sodio)

Evitare il sovrappeso (si associa ad aumento della pressione gastrica) Non coricarsi prima di 2-3 ore dall'ultimo pasto

Evitare frequenti flessioni del busto in avanti (esercizi in palestra, ma anche solo sollevare continuamente un bimbo da terra) Evitare sforzi fisici a stomaco pieno.

Evitare cinture troppo strette in vita.

Regole alimentari (alimenti da evitare)
Pomodoro cotto e crudo incluse ovviamente la salsa, il ketchup, la pizza al pomodoro, il ragù ecc
Tutti gli agrumi Ananas, kiwi, uva, la buccia della frutta estiva
Aromi e spezie piccanti (peperoncino, pepe, curry, zenzero,paprika, cannella, noce moscata)
Altri alimenti acidi o contenenti acidificanti ( yogurt, aceto e sottaceti, succhi di frutta)
Chewing gum
Cibi che riducono la pressione del LES (alcool e superalcolici, grassi, cioccolato, brodo di carne, menta, liquirizia, anice, paste lievitate come panettone, pandoro, colomba pasquale, brioches ecc)
Cipolla e aglio
Frutta secca e castagne
Formaggi grassi (ad es. mascarpone e dolci come il tiramisù o comunque a base di panna)
Cibi fritti Bevande e bibite gassate o frizzanti (compresa l'acqua minerale e la birra)
Preferire il pane biscottato al pane fresco
Ridurre il sale (eccita la mucosa gastrica)
Mangiare pochi dolci (lo zucchero stimola l'iperacidità gastrica)
Evitare pasti abbondanti
Consumare cene leggere
Mangiare lentamente e con calma, specie durante l'intervallo di lavoro
Assumere un solo caffè o the al giorno.

Per concludere possiamo dire che, in quest'ottica, il pellegrinaggio dei reflussori atipici da uno specialista all'altro, da una farmacia all'altra, per mesi o più frequentemente per anni, senza alcun miglioramento clinico, ma anzi con un progressivo peggioramento della sintomatologia e della qualità della vita dovrà inevitabilmente ridursi nei prossimi anni, fino, forse, a sparire.